Faringoamigdalitis Aguda y Crónica
Anatomía de la faringe.
Músculos.
Vascularización.
La arterial se da a través de ramas de la arteria carótida externa (A. faríngea y palatina ascendente, ramas tonsilares de la arteria facial, ramas de la arteria maxilar y ramas de la arteria lingual).
La circulación venosa se realiza a través de la vena facial, del plexo pterigoideo y, finalmente, a través de la vena yugular interna.
La circulaci6n linfática se verifica a través de los ganglios linfáticos retrofaringeos, inconstantes, a través de los cuales desemboca en los ganglios linfáticos yugulares profundos o directamente en estos. Las porciones caudales de la faringe drenan en los ganglios linfaticos paratraqueales y de esta manera conectan con el sistema linfático de la región bronquial y torácica.
Inervación.
Está dada por el plexo faríngeo, localizado en la pared de la farínge y formado por los nervios glosofaríngeo, vago, la división maxilar del nervio trigémino y las fibras posganglionares del tronco simpático.
Inervación sensitiva.
-Región superior de la nasofaringe: ramas de la división maxilar del nervio trigémino.
-Parte inferior de la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe: nervio glosofaríngeo.
-Seno piriforme de la laringofaringe: rama laríngea interna del nervio vago.
Inervación motora.
Proviene de la rama faríngea del nervio vago, que lleva fibras motoras originadas en el componente craneal del
nervio espinal. El músculo estilofaríngeo está inervado por el nervio glosofaríngeo.
Nasofaringe.
Orofaringe.
Se extiende desde el paladar blando hasta la epiglotis. Se continúa con la boca por medio del istmo orofaríngeo. La pared anterior de la orofaringe está formada por el tercio posterior de la lengua. La pared lateral de la orofaringe tiene dos pliegues de membrana mucosa, palatogloso y palatofaríngeo, creados por los músculos del mismo nombre, los cuales se describen con los músculos del paladar. Una acumulación encapsulada de tejido linfoide, la amígdala palatina, se encuentra en el espacio triangular entre estos dos pliegues. Otro cúmulo de tejido linfoide, la amígdala lingual, se localiza debajo de la membrana mucosa del tercio posterior de la lengua.
Laringofaringe.
Se continúa con la laringe por medio de la abertura superior de la laringe, formada por los pliegues epiglótico y ariepiglótico. Hacia abajo se continúa con el esófago.
Amígdalas.
Existen unas colecciones de tejido linfoide en la mucosa de la faringe, circundantes a las aberturas de las cavidades nasal y oral (anillo linfático de Waldeyer), que son parte del sistema de defensa del cuerpo. Las más grandes de estas colecciones forman distintas masas (amígdalas). Las amígdalas están principalmente en tres áreas:
■ La amígdala faríngea, conocida como adenoides cuando aumenta de tamaño, está en la línea media en el techo de la nasofaringe.
■ Las amígdalas palatinas están a cada lado de la orofaringe, entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo, posteriormente al istmo orofaríngeo. (Las amígdalas palatinas pueden verse si un paciente abre la boca y se deprime la lengua.)
■ Las amígdalas linguales se refieren al conjunto de numerosos nódulos linfáticos que hay sobre el tercio posterior de la lengua.
También hay nódulos linfáticos pequeños en la trompa faringotimpánica, cerca de su desembocadura en la nasofaringe, y sobre la superficie superior del paladar blando.
Faringoamigdalitis aguda.
Concepto:
Epidemiología:
Afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más frecuente en la infancia. Durante el 2007 se solicitaron en México 738,638 consultas en el primer nivel de atención por este motivo.
Factores de riesgo:
-Tabaquismo activo y pasivo.
-Exposición con pacientes enfermos de faringoamigdalitis.
-Antecedentes de reflujo gastroesofágico, síndrome de apnea del sueño obstructivo, inmunodepresión, exposición a clima artificial o actividad laboral relacionada con el uso de la voz.
Etiología:
Se ha documentado que la etiología más común de este padecimiento es de origen viral. Entre ellos, los más frecuentes son los virus respiratorios, como el adenovirus, el virus de la influenza, el virus parainfluenza, el rinovirus y el virus respiratorio sincitial (VRS). En las faringitis agudas bacterianas, Streptococcus pyogenes es el agente causal más habitual (faringitis estreptocócica), aunque hay otras bacterias que también pueden producirla (Streptococcus de los grupos C y G, N. gonorrhoeae) pero es menos frecuente.
Es importante diferenciar la faringitis estreptocócica de aquella de etiología viral para prevenir la administración inadecuada de antimicrobianos en un elevado número de pacientes. El tratamiento innecesario solo contribuiría al desarrollo de resistencias a antimicrobianos por parte de patógenos habituales.
Clasificación de la faringoamigdalitis:
Según su evolución:
-Aguda
-Crónica
Según su etiología:
-Viral (90%)
-Bacteriana (10%)
Faringoamigdalitis bacteriana (estreptocócica):
Su curso suele ser benigno y autolimitado, pero las complicaciones que pueden derivarse de ella (principalmente la fiebre reumática) hacen necesario su tratamiento.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, su frecuencia aumenta en niños de 5-15 años (el 40-50% de todos los casos de faringoamigdalitis). Su transmisión es por pequeñas gotas de saliva o secreción nasal, de persona a persona, aunque se han descrito brotes vehiculizados por alimentos. La fase aguda de la infección es la de mayor contagiosidad, ya que es en esta donde existe un mayor número de microorganismos y la virulencia es más elevada. Existen también portadores de la infección, principalmente escolares, pero la presencia en la faringe de esta bacteria no implica su patogenicidad de forma necesaria.
Características clínicas:
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| Faringoamigdalitis estreptocócica |
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| Caso de cultivo positivo de faringitis estreptocócica con exudado amigdalar típico en un paciente de 16 años. |
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| Faringoamigdalitis. Este frecuente síndrome tiene diversos patógenos causales y un amplio espectro de gravedad. A, El eritema amigdalino y faríngeo difuso que se ve aquí es un hallazgo inespecífico que puede estar producido por diversos patógenos. B, Este intenso eritema, que se ve asociado a aumento agudo del tamaño de las amígdalas y petequias en el paladar es muy indicativo de infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A, aunque otros patógenos pueden producir estos hallazgos. C, Este cuadro de amigdalitis exudativa se ve la mayoría de las veces en infecciones por estreptococos del grupo A o por el virus de Epstein-Barr. |
Criterios diagnósticos:
El sistema de McIsaac para evaluar faringoamigdalitis estreptocócica utiliza la edad (mayores de 3 años) y 4 síntomas (crecimiento amigdalino o exudado, adenopatías cervical anterior y fiebre de 38°C en ausencia de tos). Es posible establecer un diagnóstico e iniciar tratamiento empírico cuando se encuentran los 4 síntomas clásicos y el paciente tiene una presentación toxica.
Pruebas diagnósticas:
El cultivo faríngeo sigue siendo el estándar de oro para confirmar el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica aguda, tiene una sensibilidad de 90% 95%. Permite el aislamiento y la identificación de S. pyogenes en un plazo de 48 a 72 h. El cultivo no está indicado en portadores ni para confirmar la erradicación del estreptococo tras el tratamiento, salvo recidiva o riesgo de fiebre reumática.
Tratamiento:
Farmacológico:
Se recomienda el uso de uno de los siguientes esquemas:
-Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días.
-Cefalosporina de primera generación 10 días.
-Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis por 10 días.
-Cuando se disponga de penicilina procainica puede aplicarse el siguiente esquema: Penicilina compuesta de 1,200,000 UI una aplicación cada 12 horas por dos dosis, seguidas de 3 dosis de penicilina procaínica de 800,000 UI cada 12 horas intramuscular.
En casos de alergia se recomienda: Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días. En caso de alergia a la penicilina utilizar o trimetroprima sulfametoxazol 80/400 mg 2 tabletas cada 12 hrs. por 10 días.
No farmacológico:
-Incremento en la ingesta de líquidos.
-Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades).
-Los remedios caseros que ayudan a mejorar los síntomas son: Gárgaras con agua salada (bicarbonatada) ¼ de cucharada en un vaso con agua.
Otras bacterias
Otras bacterias implicadas en la etiología de la infección faríngea son: Streptococcus de los grupos C y G —en adolescentes y adultos; además, se han descrito brotes epidémicos asociados a alimentos contaminados—; Arcanobacterium haemolyticum, bacteria con una tolerancia elevada a la penicilina que produce un cuadro de faringitis asociado a exantema; Neisseria gonorrhoeae, que se adquiere mediante sexo oral y suele producir un cuadro asintomático; Corynebacterium diphtheriae, cuya etiología debe sospecharse ante la presencia de las típicas seudomembranas diftéricas; Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, que son poco habituales; microorganismos anaerobios, causantes de la angina de Vincent, una entidad rara, pero que se debe descartar en adultos con pobre dentición o escasa higiene bucal y en pacientes con enfermedades subyacentes graves, y el síndrome de Lemierre, que suele estar causado por Fusobacterium necrophorum.
En estas situaciones especiales tras realizar el diagnóstico microbiológico, se tratará el agente específico causal determinado.
Faringoamigdalitis viral.
Hay una gran proporción de infecciones faríngeas de origen viral, y se han detectado seroconversiones de anticuerpos antivirus en el 44% de los adultos con faringitis. En los niños también su aislamiento es elevado, especialmente en menores de 6 años. El virus aislado con más frecuencia es el rinovirus.
Características clínicas:
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| Faringoamigdalitis viral |
• Rinitis
• Tos húmeda
• Diarrea
• Discreta estomatitis ulcerativa
• Exantema viral
• Disfonía
El diagnóstico de este tipo de faringoamigdalitis es clínico.
Tratamiento:
Es sintomático. El paracetamol es el fármaco de elección para la analgesia en el dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los riesgos asociados con otros analgésicos se recomienda 500 mg c/8 horas de 3 a 5 días.
Asimismo se pueden aplicar las medidas del tratamiento no farmacológico descrito en la faringitis estreptocócica.
Faringoamigdalitis crónica.
Faringitis crónica.
Concepto:
No existe ninguna definición precisa de faringitis crónica., aun siendo una de las enfermedades de mayor incidencia en el ser humano. Es una entidad muy discutida por algunos autores y cuya causa no es sólo local, ya que al ser la faringe zona de confluencia e las vías aéreas y digestivas superiores, existen múltiples síntomas referidos a esta zona y cuya etiología es múltiple y derivada fundamentalmente de factores irritativos de la mucosa.
Etiología:
-Portador crónico de estreptococo beta-hemolítico grupo A: La eliminación de la infección del estreptococo de la orofaringe con los tratamientos antibióticos fracasa hasta en un 25% quedando portadores asintomáticos del germen; esto se debe en gran medida al aumento de resistencias de la bacteria a las penicilinas. En determinados momentos y dependiendo de estados inmunitarios o por factores irritantes externos, el estado de portador pasa a estado patógeno produciendo cuadros de faringitis agudas de repetición en algunas ocasiones y de faringitis crónicas en otras.
-Tóxicos: Es la etiología más frecuente, tratándose fundamentalmente de abuso en el consumo de tabaco y alcohol. Aparece una mucosa muy inflamada, sobre todo a nivel de los pilares anteriores. Puede mostrar tanto un aspecto atrófico como hipertrófico. Factores agravantes son la contaminación atmosférica, el polvo y el aire acondicionado. Existen otros tóxicos industriales capaces de desencadenar irritaciones faríngeas crónicas comos son el polvo de cemento, de cal, de algodón, de hierro, de cromo y la mayoría de herbicidas y productos químicos.
-Patología nasosinusal: La obstrucción crónica de las fosas nasales favorece la respiración bucal, que da lugar a la desecación de la mucosa faríngea.
-RGE y otras enfermedades gastroesofágicas (Faringitis ascendentes): El contenido gástrico o del esófago llega hasta la faringe y laringe afectando a estos órganos; y en otras ocasiones puede producirse una producción de ácido en faringe sin mediar intermediación gástrica que produce un cuadro similar. Otras enfermedades como esofagitis, gastritis, hernias hiatales o úlceras gastroduodenales también pueden estar implicadas en la aparición de faringitis por causas ascendentes.
-Enfermedades locales: Fundamentalmente en este apartado se trata de amigdalitis crónicas, corresponde a la infección amigdalina crónica salpicada de procesos infecciosos agudos puntuales.
-Enfermedades generales: Hay faringitis crónicas que son expresión de enfermedades generales, como es el caso de la diabetes, hiperuricemia, hipocalcemia y dislipemias, debido a las modificaciones vasculares generales y nerviosas que provocan.
-Iatrogénicas: Las molestias crónicas faríngeas son frecuentes con el consumo de determinados medicamentos, que provocan xerostomia, como anticolinérgicos, betabloqueantes, psicotropos, pirazolonas y antihipertensivos centrales.
Características clínicas:
De manera general, se encuentra a un paciente que consulta por síntomas variados presididos por molestias faríngeas difíciles de caracterizar. Suelen localizarse en orofaringe o hipofaringe y clasicamente aumentar con la deglución y al hablar. Con frecuencia describen odinofagia matutina, rinorrea pegajosa posterior, carraspeo, sensación de quemadura, picor y de cuerpo extraño en la garganta y repetición de las degluciones. Puede asociar a su vez tos nocturna, sensación matinal de faringe rasposa, tenesmo faríngeo y regurgitaciones a distancia de las comidas. Son frecuentes también las sensaciones subjetivas de ahogo. Todas estas molestias son más o menos antiguas y se asocian a antecedentes repetidos de automedicación.
Se distinguen cuatro formas clínicas en función de los hallazgos de la exploración física:
1. Congestiva, Simple o Catarral: Faringe enrojecida y brillante, con un enantema difuso que recubre todo el velo del paladar y faringe. Mucosa engrosada recubierta por una capa opalescente que se organiza en regueros blanquecinos en los pliegues.
2. Purulenta o Mucopurulenta: Se ve la mucosidad que cubre una faringe congestiva por el efecto irritativo de la rinorrea posterior constante; esto es un signo indirecto de la presencia de una patología nasosinusal.
3. Atrófica: Aparece una mucosa lisa, seca, sin islotes linfoides Es una faringe amplia y adelgazada, en la que con frecuencia comprobamos la ausencia de amígdalas palatinas. Suele acompañar a la ocena.
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| Faringitis crónica atrófica |
4. Hipertrófica: Mucosa granulosa e hipertrófica que indica la existencia de folículos lenticulares rosados o amarillentos, o de un punteado con mínimas burbujas translúcidas en el espesor de la mucosa. Se comprueba la presencia por detrás de los pilares posteriores de cordones posteriores o folículos linfoides en pared posterior.
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| Faringitis crónica hipertrófica |
Diagnóstico:
Es clínico, se fundamenta en un adeacudo interrogatorio y exploración otorrinolaringológica. En la historia clínica, hay que investigar sobre los antecedentes de consumo de tabaco y alcohol, tabaquismo pasivo, exposición a irritantes, inmunosupresión, diabetes, otras enfermedades metabólicas, así como antecedentes ORL y quirúrgicos; es decir todos los factores etiológicos previamente mencionados.
Tratamiento:
Amigdalitis crónica.
Concepto:
Características clínicas:
Predominan claramente los síntomas locales sin aparecer prácticamente ningún síntoma general. Se suelen quejar de sensación de cuerpo extraño, tos irritativa, halitosis, mal sabor de boca, parestesias y odinofagia, fundamentalmente en los periodos de reagudizaciones.
A la exploración puede aparecer enrojecimiento difuso de los pilares y las amígdalas, las cuales suelen ser hipotróficas y fibrosas, estando adheridas a la pared.
En ocasiones la afectación está circunscrita a las amígdalas palatinas presentando formas hipertróficas (con caseum en el interior de las criptas) o atróficas (amígdalas intravélicas con pilares anteriores eritematosos). En casos de amigdalectomizados puede afectar a la amígdala lingual. Se deben estudiar los mismos factores desencadenantes que los vistos en las faringitis crónicas haciendo especial hincapié en este caso en el estudio de una posible enfermedad por reflujo gastroesofágico que cause o agrave el cuadro.
Diagnóstico:
De la misma manera que la faringitis crónica, es fundamentalmente clínico.
Tratamiento:
El tratamiento muchas veces es insatisfactorio para el paciente ya que el alivio sintomático suele ser temporal, debiendo repetir las medidas terapeúticas en múltiples ocasiones.
En primer lugar hay que cerciorarse de la correcta realización del tratamiento de las amigdalitis agudas, es por ello que en caso de amigdalitis de repetición se recomiende el uso de las penicilinas en su forma intramuscular que asegura un mejor cumplimiento del tratamiento antibiótico. En el caso de amigdalitis recurrente que no ha respondido a dicho tratamiento el esquema indicado sería el uso conjunto de Clindamicina con Metronidazol como primera opción. Es muy importante eliminar cualquier tipo de irritante o posible desencadenante del cuadro. Si se conociese algún posible microorganismo patógeno acantonado en la orofaringe del paciente, estudiado mediante frotis faríngeo, se puede usar terapia antibiótica específica, fundamentalmente penicilina benzatina como primera opción.
El uso periódico de colutorios alcalinos, la humidificación periódica de la faringe, así como la correcta higiene dental son medidas útiles.
El tratamiento final cuando no dan resultado medidas conservadoras, se realiza mediante la amigdalectomía quirúrgica, esta en la actualidad responde a una indicación relativa ya que indicación absoluta de amigdalectomía no corresponde a los procesos infecciosos, sino a los procesos tumorales u obstructivos de la vía aérea superior unicamente.
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