Abscesos Profundos de Cuello

ANATOMIA DE CUELLO

Región comprendida entre la cabeza y el tórax, es el punto de transición entre la cabeza, el tórax y los miembros superiores; su importancia radica en ser la vía de paso de elementos 

vasculares, viscerales y nerviosos, además de contener 2 de los tubos más importantes del cuerpo humano. 

Es de forma cilíndrica. Posee además un tallo osteoarticular: la columna cervical, que en su interior contiene la medula espinal. Su longitud tienen una media de 8 cm en varones y 7 cm en mujeres, pero varía de acuerdo a la edad y diferencias raciales. 

Limites del Cuello.

Limites Superficiales del cuello

Superiores: Borde inferior horizontal de la mandíbula, borde posterior de rama ascendente de la mandíbula, línea curva occipital superior, línea horizontal imaginaria que va desde la articulación temporomaxilar hasta la protuberancia occipital externa. 

Inferiores. Borde superior del manubrio esternal, cara superior de ambas clavículas, línea horizontal imaginaria entre articulaciones acromioclaviculares pasando por C7. 

Profundos. Superiormente: Base del cráneo, entre: apófisis pterigoides, estiloides, protuberancia occipital externa y borde posterior de rama ascendente mandibular.  

Inferiormente: Plano oblicuo entre C7 y T1,  cara superior de primer costilla, borde superior del manubrio esternal. 

Fascias y Espacios

El contenido del cuello está envuelto por la fascia cervical, la cual tiene dos componentes: 

• Fascia Cervical Superficial. Envuelve el tejido subcutáneo y se continúa anteriormente con el músculo platisma. 
• Fascia Profunda. Se divide en 3 capas: Superficial, media y profunda; estás constituyen compartimentos cilíndricos longitudinales que se extienden de la base del cráneo al mediastino. Estos tres constituyen la vaina carotídea, compartimento neurovascular formado por la carótida, yugular y el N. Vago.

La fascia cervical profunda forma 3 espacios de importancia clínica. 

Espacios y Fascias del cuello

• Espacio submandibular, encontrado entre el triángulo submentoniano y submandibular, dividido por el músculo milohioideo en espacio sublingual y submilohioideo. 
• Espacio Parafaríngeo (faringo lateral). En cara lateral del cuello, se subdivide en los compartimentos: Anterior (Muscular), Posterior (neurovascular). 
• Espacio retrofaríngeo y prevertebral. Se subdivide en: el espacio peligroso, se encuentra posterior al espacio retrofaríngeo, se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino, es el espacio más importante para la diseminación de infecciones entre cuello y tórax: Espacio prevertebral, se extiende desde la base del cráneo hasta el Cóccix.

Regiones

Topográficamente, el cuello se puede dividir en 2 regiones: posterior o nucal y anterior; la anterior se subdivide en: región superficial o hioidea, región profunda o prevertebral o regiones laterales. 

Región Hioidea. Región media, impar y simétrica. Ubicada en porción anterior del cuello. El hueso hioides la divide en 2 regiones Infrahioidea y suprahioidea. 

• La región suprahioidea, es un triángulo de base en el hioides y vértice del mentón, se oculta detrás de la mandíbula cuando la cabeza está en posición recta, pose dos planos musculares de dos músculos cada uno., el primer plano se comprende por el digástrico y el estilohioideo; mientras que el segundo por el milohioideo y el genihioideo. 
• La región infrahioidea. Región media impara anterior e inferior del cuello. Es un triángulo en la base del hioides, entre los dos ECM. Pose dos planos musculares de dos músculos, el primer plano consta de los músculos Esternocleidomastoideo y el omohioideo; mientras que el segundo por el esternotirohioideo y el tirohioideo. Detrás d elos músculos se encuentran: el esóago cervical, faringe, laringe, tráquea cervical, glándula tiroides y glándulas paratiroides.

Región lateral del cuello: 

A su vez se subdivide en 3 regiones: parotídea, carotídea y supraclavicular. 

Para fines prácticos, el cuello se divide en triángulos. El ECM divide los dos grandes triángulos del cuello: El posterior, que se limita por el músculo trapecio, mientras que el triángulo anterior está delimitado por el borde inferior de la mandíbula. En el triángulo posterior se localizan los triángulos occipital y supraclavicular; mientras que en el triángulo anterior se ubican los triángulos submandibular, submentoniano, carotídeo y muscular. 

Región Parotídea. Se ubica en la parte superolateral del cuello, contiene la glándula parótida. Se delimita por el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior la apófisis mastoides, el ECM, el conducto auditivo externo, línea imaginaria entre el ángulo de la mandíbula al borde anterior del ECM. 

Región Carotidea. Ocupa la parte lateral del cuello,  encima de la región supraclavicular, detrás de la región hioidea y parotídea. Esta región es atravesada por las carótidas interna y externa, mismas que se dirigen al ECM. Está delimitada por los bordes anterior y posterior del ECM (se encuentran debajo del mismo), por una línea entre la apófisis mastoides y el ángulo mandibular y la clavícula y el ángulo esternal.

Región Supraclavicular. Zona de transición entre el cuello, el mediastino y miembro superior. Es la parte lateral del cuello, por encima de la clavícula, detrás del ECM y por delante de la nuca. Su vértice se forma por la confluencia del borde anterior del trapecio y el borde posterior del ECM. 

Estructuras del cuello: 

• Faringe. Conducto musculomembranoso, vertical, de forma infundibular, que ocupa en la porción posterior de la cavidad visceral del cuello. Se comunica por delante con las fosas nasales y la cavidad bucal. Cons te de tres porciones: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. 
• Laringe. Parte superior de las vías aéreas, altamente diferenciada, siendo útil órgano esencial de la fonación. Está ubicada en la región anterior y media del cuello. Está fija su continuidad con la tráquea y la faringe. 
• Tráquea. Conducto aéreo fibrocartilaginoso, ubicado en la parte anteroinferior del cuello. Conecta las VRS con la varina y los bronquios. 

ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO

Los abscesos profundos de cuello constituyen complicaciones sépticas que pueden desarrollarse a partir de adenoiditis, amigdalitis, otitis, infecciones dentales o periodontales, sialoadenitis bacterianas o secundarias a traumatismos locales. 

En años recientes, la resistencia bacteriana a antibióticos, resurgimiento de enfermedades como la TB, el auge de las enfermedades crónico-degenerativas y la aparición de absceso sin la manifestación de un foco primario clínicamente demostrable, han determinado su permanencia y el aumento de esta complicación. 

A. Los Abscesos Superficiales. No tienen una categorización superficial. Tienden a ser superficiales y autolimitados y no representan problema diagnóstico o tratamiento.  Cuando no afectan tejido celular subcutáneo o aponeurosis cervical superior, el tratamiento se basa en la administración de antibióticos que cubran el espectro de bacterias Gram positivas.

 

B. Abscesos Profundos. 

    1. Suprahioideos. Submentonianos (en la línea), del piso de la boca, de la base de la lengua y angina de Ludwig.  Submaxilar (lateral), parotídea, periamigdalino, retrofaríngeo. 

    2. Infrahioideos. Tirohioideo (conducto tirogloso infectado), laringotraqueal, de la vaina del ECM, subaponeurótico y de la vaina carótido yugular. 

    3. Difuso. Del espacio faringomaxilar (laterofaríngeo), absceso profundo difuso celulitis cervical difusa. 

Microbiología

Suelen ser polimicrobianas, y son representados por flora normal residente de las mucosas continuas. De 50 a 100 especies de especies bacterianas pueden presentarse en la mucosa nasofaríngea. Ls anaerobias son predisponentes en las mucosas oral es en relación 10 a 1. 

Los microorganismos aislados más frecuentemente son: Streptococcus Viridans, S. anginosus, Parvimonas micra, Actinomyces, S. pyogenes, H. influenzae, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, etc. 

Manifestaciones Clínicas.

Generales: 

• Dolor de garganta
• Trismus. Sugiere afección de los músculos de a masticación. 
• Disfagia y odinofagia. 
• Palpación de masa y sensibilidad focal. 
• Palpación suave y pastosa . Sugiere pus en planos profundos,
• Estridor y disnea. Sugiere obstrucción de la vía aerea
• La ronquera y disfonia sugieren compromisiso del para craneal 10
• Parálisis lingual unilateral. Compromiso del NC 12

Sospechar de mediastinitis en pacientes con dolor torácico, hiperemia con o sin datos de dificultad respiratoria. 

Sospecha clínica: 

• Pacientes con comorbilidades, hospitalización antecedentes de cirugía o trauma. 
• Pacientes con manifestaciones clínicas como son: dolor de garganta unilateral severa, abultamiento de la pared faríngea, paladar suave o piso de la orofaringe.. dolor e inflamación de cuello, torticolis, cuello rígido, crepitaciones, signos de obstrucción de la vía aérea.

Infecciones del espacio parafaríngeo. Más comúnmente causado por infecciones detales, y raramente por otitis y mastoiditis. Suele presentar. 

• Trismus
• Induración e inflamación debajo del ángulo de la mandibula. 
• Abultamiento medial y de la pared faríngea.
• Toxicidad sistémica con fiebre y rigor.
• La Disnea ocurre cuando el edema es severo e incluye la epiglotis y laringe. 
• Eritema
• Descarga oral purulenta.

Infecciones del Espacio retrofaríngeo. Las manifestaciones dependen d la fuente primaria de infección. Pueden provenir de una infección orofaríngea o compromiso linfático: 

• Dolor de gargante
• Dificultad para tragar. 
• Disnea
• Fiebre y toxicidad sistémica. 
• Inflamación de la línea media o unilateral.
• Abultamiento de la pared posterior faríngeo

Infección Prevertebral: Es menos frecuente. Sus factores de riesgo son los mismos que de la osteomielitis vertebral: uso de drogas Iv, inmunosupresión, alcoholismo y Diabetes Mellitus. Las manifestaciones depende de la fuente primaria de infección: 

• Dolor de cuello
• Odinofagia
• Disfagia
• Rigidez de cuello. 
• Fiebre
• Dolor de espalda. 
• Abultamiento en la faringe posterior. 

Otros: 

Infecciones de espacio parotideo. Se caracteriza por un comienzo súbito de una induración unilateral y eritema que se extiende la mejilla al ángulo de la mandibula. La glándula parótida se inflama y se vuelve extremadamente sensible. Descarga purulenta cuando se comprime alrededor del ducto de Stensen. Se asocia a pobre higiene y predisposición para infecciones. 

Infecciones del espacio submandibular. Se presenta como una celulitis agresiva y de rápida dispersión de apariencia de madera, sin linfadenopatía. El compromiso aéreo puede presentarse . La Angina de Ludwig es el más común. 

Infección de espacio pretraqueal. Más frecuentemente se deben a perforación de a pared anterior esofágica, normalmente por extensión contigua. Se presenta como disnea severa, pero la ronquera suele ser la primer manifestación, dificultad para tragar. El drenaje quirúrgico es critico para prevenir complicaciones. 

Clasificación

Existen dos formas prácticas de clasificar los abscesos de Cuello: por planos y por regiones. 

En lo que respecta a los planos, existen aquellos que pertenecen al plano superficial, que por lo normal no representan dificultades diagnósticos ni para el tratamiento, y son tratado de manera empírica, y aquellas que afectan al plano profundo, los cuales requieren un manejo más detallado.

En lo que respecta a regiones, se dividen las infecciones en: Parafaríngeas, retrofaringeas, prevertebrales y otras (absceso peritonsilar, infecciones del espacio parotídeo, del espacio submandibular y del espacio pretraqueal).

Otra manera de clasificarse puede ser de acuerdo al agente etiológico como infección: bacteriana, viral y micótico. 

Diagnóstico.  

Exploración física: Se debe hacer búsqueda dirigida de aumento de volumen del cuello, hiperemia, dolor locorregional, disfagia, odinofagia, disfonía, trismus, fiebre, edema facial, etc.  

Se sugiere evaluar la apertura bucal para valorar la apertura bucal, esto para garantizar el acceso a la vía aérea, y de no ser posible, realizar una traqueostomía para el drenaje abierto.

Pruebas diagnósticas: 

• Conteo Leucocitario. Generalmente se encuentra leucocitosis. En pacientes inmunocomprometidos o pacientes sépticos, se pueden encontrar leucopenia.
• Urea y Creatinina. Para valorar si es seguro administrar medio de contraste para imagenología. 
• Tiempos de Coagulación. 
• Cultivo.  Es de suma importancia obtener cultivo para continuar o modificar el esquema antimicrobiano. 
• La Radiografía de Tórax, es la primer prueba de imagen a realizar por cuestiones prácticas y de accesibilidad. 
• Tomografía Computarizada. Indispensable para el diagnóstico y suficiente para la planeación de la intervención quirúrgica. Los hallazgos comunes son perdida de la definición entre los espacios anatómicos del cuello, aumento del tejido, formación franca de abscesos. 
• Ultrasonografía o Resonancia Magnética. En caso de no contar TC, considerando que la ultrasonografía es menos sensible, mientras que la RM es más costosa.

Tratamiento

Antibioticoterapia. 

Primera elección. Penicilina procaínica 800,000 UI cada 12 horas, más metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 10 días. 

En pacientes con alergia a a la penicilina se recomienda iniciar con tratamiento combinado empírico.

• Cefalosporinas de 3era generación: Cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, etc. A dosis de 1 a 2 gramos IV cada 8 horas. Cubre G+ y G-.
• Metronidazol. 500 mg IV cada 8 horas y/o clindamicina 600 mg cada 8 horas. Cu

Otros esquemas que han demostrado utilidad en pacientes inmunocompetentes:  

Ampicilina- sulbactam (3 gr IV cada 6 horas), o Ceftriaxona (2 gramos IV cada 24 horas) más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o Clindamicina 600 mg IV cada  más levofloxacino 750 mg IC cada 24 horas

La antibioticoterapia sin drenaje solo se realiza en caso de: diagnóstico de celulitis o absceso en un espacio confirmado con imagenología, pacientes sin datos de descompensación metabólica, pacientes sin riesgos asociados. 

Se sugiere utilizar terapia analgésica y antitérmica de acuerdo a las condiciones de cada paciente, a la par del manejo antibiótico. 

Drenaje del absceso. 

Debe ser realizado por personal capacitado y con apoyo 

quirúrgico

• Se sugiere retirar la fuente de infección de ser posible
• El drenaje quirúrgico del absceso se realiza en casos de supuración local o fases iniciales de celulitis difusa. 
• La aspiración por aguja guiada con ecografía es una buena técnica alternativa al tratamiento.
• El drenaje abierto no se sugiere de primera elección, este requiere valoración clínica y radiológica previa y posterior al drenaje.

Se sugiere realizar incisiones amplias en las curaciones, las cuales se cerraran por segunda intención, requiere de 2 a 3 curaciones por día de acuerdo a la evolución.

El drenaje quirúrgico debe hacerse lo más pronto posible para evitar complicaciones: mediastinitis, neumonía, derrame pleural, tromboembolia pulmonar, lesión vascular, empiema, parálisis de nervios faciales, choque séptico, etc. 

Consideraciones: 

Cuando exista una acceso difícil a la vía aérea la intubación traqueal con un broncoscopio flexible y anestesia tópica es recomendable realizar la traqueotomía con anestesia local. 

Todos los pacientes con diagnóstico de absceso profundo de cuello ameritan tratamiento en segundo nivel de atención. 

Bibliografía: 

• Brenes, K. (2014). Absceso Profundo de Cuello. Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica, 71(612), 709-714. https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc144o.pdf
• Contreras, N. (2018). Guía de Anatomía de Cabeza y Cuello. UNIVERSIDAD CATÓLICA SILVA HENRÍQUEZ, 1(1), 9-18. http://vinculacion.ucsh.cl/wp-content/uploads/GUIA-ANATOM%C3%8DA-CABEZA-Y-CUELLO.pdf
• Dominguez, Arredondo, Bermúdez, Briones, Castañón. (2017). Abscesos profundos del cuello. Boletín de Información Clínica Terapéutica, 26(4), 1-8. Disponible en: https://www.anmm.org.mx/publicaciones/boletin_clinico_terapeutico/2017/BCT-4-2017.pdf
• Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento del Absceso Profundo de Cuello. México: Secretaria de Salud, 2009.
• Lalwani, A. (2020). Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology--Head and Neck Surgery, Fourth Edition (4th ed.). McGraw-Hill Education / Medical.
• Naranjo, A. (2014). Anatomia del Cuello. UNSJ, 1(1), 1-25. http://dea.unsj.edu.ar/biologia2/cuello.pdf